18例慢性阻塞性肺病体位和排痰的观察
【摘要】 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性期常发生痰多和气道阻塞，并因低血症、高碳酸血症和酸碱失衡而危和患者生命。对COPD病人痰阻的原由和临床体征以和体位和排痰措施的观察认为:针对COPD病人病情和个体差异采取和时有效的预防和护理对策，如高枕右侧卧位和前倾坐位交替使用，鼓励咯痰、温湿化氧疗和雾化吸入等措施对清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，提高氧疗和药物治疗的效果有着极为重要的作用。
【关键词】 慢性阻塞性肺病 排痰 体位
慢性阻塞性肺病，是由慢性支气管炎、肺气肿引起的气流阻塞，呈进行性加重的一组慢性肺部疾病。其特点为慢性反复咳嗽、咯痰，呼吸困难呈进行性加重，严重痰阻常危和患者生命。通过我科2007年1月～2009年12月收治的18例COPD病人的护理，认为给病人安排合理舒适的体位和采取正确的排痰方式是护理COPD病人的重要措施。现将18例COPD病人的体位和排痰方法的观察结果和护理情况介绍如下。
1 临床资料
本组患者18例，男11例，女7例，年龄为49～84岁，死亡1例。其中单纯慢性支气管炎、肺气肿10例，合并肺心病心功能不全8例，病程最短为5a，最长达30多年。全部为急性发作入院，均有不同程度的呼吸困难和痰多痰阻现 象。入院后给抗感染、化痰、吸氧等处理。
2 观察和护理
2.1 COPD病人的体位观察和护理
2.1.1 观察18例病人，8例喜前倾坐位，2例高枕卧位，8例为半卧位。均为COPD急性发作期病人。喜高枕右侧卧位，多见于病情稳定，呼吸困难缓解的病人。前倾坐位，多见于病情重，呼吸困难明显，特别是合并肺源性心脏病右心功能不全的患者。其特点是，病人坐位，身体前倾，头下垂。考虑可能是由于重力的关系，腹腔内容物和膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量，利于气体交换。同时坐位可使部分血液滞留在盆腔和下肢，减少回心血量，减轻肺瘀血，从而减轻心肺负担。针对患者自然采取的强迫体位，我们给病人作相应的体位安排。其方法是，患者坐于床上，两腿自然前伸，身体前倾，在患者胸前两腿上方置一约30cm高度的小跨凳，其上放软枕，或直接将枕头叠起放于两腿上。目的是用来支撑患者头和手臂，再摇高床头或用靠背架，使患者背部有依托。前倾坐位也有其不足之处，COPD病人多消瘦、体质较差，长时间前倾坐位，坐骨结节部位的皮肤受压，容易发生褥疮。前倾使脊柱的生理曲弯改变，腰部容易出现酸痛不适。因此，一旦呼吸困难缓解可给病人高枕右侧卧位，并和前倾坐位交替使用。
2.1.2 高枕右侧卧位，2例均为病情稳定，呼吸困难较轻的病人。可能因高枕右侧卧位对心脏、胃无挤压，胸腔容积不受影响，利于气体交换。其方法是摇高床头成30度角左右或使用相当于30cm高度的枕头。病人取右侧卧位，右手放于枕旁，左手自然放于胸前，右肩背下垫软枕，患者自觉如此的卧式舒适，呼吸不费力。8例半坐卧位的患者则是由于肥胖，腹部过大无法前倾被迫采取此位。
2.2 各种排痰方式的观察和处理
2.2.1 拍背、翻身。对18例病人均鼓励翻身，每日给拍背2～3次。并嘱家属在病人翻身时帮助拍背，鼓励咯痰。其手法是，五指并拢，手指关节微屈，掌呈凹式，从肺底由外向内，由下向上轻拍，力量的强弱、频率以使痰液排除顺利，病人能承受为宜。通过改变体位、拍背时气流振动和咳嗽等动作，使肺泡内或细支气管内的痰液脱落流入气管咳出。7例痰液较稀的患者取得理想的排痰效果。其余11例因痰液粘稠，上述方法无明显效果，我们配合超声雾化吸入。
2.2.2 湿化和雾化。11例超声雾化吸入的患者，痰液稀化效果明显，超声雾化的原理是利用超声波在发生器薄膜的高频振动把药液变成细微雾滴，药液随病人吸气到达终末细支气管和肺泡，达到消炎、湿化气道粘膜、稀化痰液、解除支气管痉挛的作用。常用0.9%生理盐水20ml,加α-糜蛋白酶作雾化吸入。盐水可湿化气道粘膜、稀化痰液。α-糜蛋白酶可分解蛋白质、抗炎、消肿，促进排痰。也存在一定的问题，观察11例病人，其中1例在吸入约5min左右出现心悸、喘憋，病人有濒死感，心率由80次/min增至120次/min。考虑可能因雾化吸入时氧的供给不足所致。立即停止雾化吸入，给氧，安慰病人，消除紧张恐惧心理，患者心率逐渐减慢，呼吸困难改善。其中1例喉部痰鸣、痰阻，口唇、指甲严重发绀，张口呼吸。一方面考虑因雾滴进入气管成为异物刺激引起支气管痉挛；另一方面可能因粘稠的痰液湿化膨胀，形成泡沫，使原来部分堵塞的支气管完全阻塞，发生急性气道阻塞；再其次可能因吸入方法不正确，过度换气所致。我们立即停止雾化吸入，让患者身体前倾，拍背，鼓励病人咳嗽、咯痰。消除痰液后给氧，湿化瓶内加50%～70%酒精(降低肺泡内泡沫表面张力，促使泡沫破裂)，病人呼吸困难症状得到缓解。在护理过程中，我们针对上述发生的情况，给有呼吸困难的COPD病人雾化吸入采取谨慎的态度，护士守在床旁，让病人取坐位，指导病人作深而慢的吸气，频率不宜过快，同时给氧。密切观察心率、呼吸，注意有无呛咳、痰阻和缺氧情况。对痰液过多者，雾化吸入中间可有几次小的间隙，给病人拍背，将痰液咯出。COPD患者急性发作期常有过度换气，而合并肺心病心功能不全的病人常使用利尿剂，二者均可使大量水分丧失。为保持呼吸道正常分泌，防止痰液粘稠，每日必须补充一定量的水分。但对心功能不全的病人，要认真记录出入量，严格控制输液速度，切忌短时间内输入大量液体，谨防加重心衰。
2.2.3 吸痰。对于痰多、痰阻严重的患者不宜做雾化吸入，而拍背、咯痰也不能彻底解除痰阻，必须立即吸痰。对痰液过多，病情重，体弱无力翻身咳嗽、咯痰的患者，应先吸痰，再协助病人翻身，谨防因体位改变痰液阻塞支气管窒息。
